Варикоз при беременности

Варикозное расширение вен малого таза у женщин при беременности

В период беременности женский организм испытывает колоссальные нагрузки. Вынашивание ребенка нередко оборачивается развитием различных осложнений, которые требуют контроля врача. Одним из самых распространенных осложнений является варикоз малого таза при беременности. Эта патология не имеет внешних признаков, а потому не всегда выявляется без дополнительной диагностики. Заболевание несет серьезную угрозу здоровью женщины во время беременности и после рождения малыша.

Описание

Варикозное расширение сосудов всегда возникает на фоне недостаточности клапанов, которые толкают кровь по венам. Во время беременности пропускные клапаны могут просто не успевать за увеличенным объемом плазмы, в результате чего возникают застойные явления. Застой плазмы заставляет растягиваться сосудистые стенки, а давление плода на вены малого таза только усугубляет ситуацию.

Основным фактором развития венозной недостаточности при беременности является наследственный фактор. Если в семье есть пациенты с варикозом, высок риск развития патологии при вынашивании ребенка. Также среди провоцирующих факторов развития патологии врачи выделяют:

• Врожденные заболевания венозных клапанов.
• Отсутствие физической активности до и во время беременности.
• Сильные физические нагрузки (занятия спортом, тяжелый труд).
• Резкий рост матки.
• Наличие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза.
• Сильная прибавка в весе.
• Наличие вредных привычек.

По статистике варикозное расширение вен малого таза при беременности чаще всего наблюдается у женщин с признаками варикоза на ногах и у спортсменок. Патология опасна разрывом вен малого таза с внезапным кровотечением. В период вынашивания ребенка в организме женщины происходит гормональная перестройка, что также является фактором риска развития патологии. По этой причине женщины, имеющие предрасположенность к варикозу должны более тщательно следить за своим здоровьем при беременности.

Симптомы

На первых стадиях развития симптомы могут полностью отсутствовать. Первые проявления при беременности появляются, когда уже произошло серьезное растяжение венозных сосудов. Женщина может ощущать следующие недомогания:

• Незначительный дискомфорт в области малого таза.
• Отеки ног и промежности.
• Неприятные ощущения во время полового акта.
• Боли в низу живота (в серьезных случаях).
• Затрудненность мочеиспускания (в серьезных случаях).

Варикозное расширение вен малого таза у женщин во время вынашивания ребенка может обернуться кислородным голоданием плода. Если ребенок чувствует недостаток кислорода во втором и третьем триместре повышается его двигательная активность. Если вы заметили, что малыш постоянно шевелится, не спит, обратитесь к врачу для обследования.

Опасность заболевания

При не обращении пациентки к врачу, возможно развитие осложнений, которые несут опасность для здоровья, как мамы, так и малыша. Самые опасные осложнения:

• Невынашивание беременности.
• Хроническая нехватка кислорода у плода.
• Невозможность естественных родов.
• Разрыв вен и внутреннее кровотечение.
• Бесплодие.

Варикоз вен малого таза при беременности должен быть диагностирован на ранней стадии. Только в этом случае может быть проведено эффективное лечение, которое исключит риск возникновения опасных осложнений. Если у вас уже имеется варикоз на ногах, обязательно сообщите об этом своему гинекологу.

Диагностика

При одном или нескольких симптомах болезни пациентка должна срочно обратиться к врачу, который назначит комплекс диагностических процедур для подтверждения диагноза и оценки работы внутренних органов. Сегодня врачи используют следующие меры диагностики при варикозе малого таза во время беременности:

• Гинекологический осмотр.
• УЗИ органов малого таза.
• Доплерографическое обследование.
• Флебографическое обследование.
• Лапароскопия.
• КТ.

Данный комплекс диагностических процедур нацелен на определение состояния плаценты, сосудов малого таза и кровообращения между мамой и ребенком. Своевременное выявление патологии является гарантией успешной беременности и рождения здорового ребенка.

Лечение

Варикозное расширение вен при беременности невозможно излечить полностью. При ранней диагностике можно остановить процесс развития с целью предупреждения осложнений. Для этого применяются только консервативные и чаще всего не медикаментозные методы лечения.

Хирургическое лечение может быть показано в исключительных случаях, когда болезнь сильно запущена и высок риск гибели матери.

Врачи составляют график лечения индивидуально для каждой беременной пациентки. В него входят следующие процедуры:

• Адекватные физические нагрузки. Беременным женщинам с варикозом в малом тазу нужно как можно больше ходить. Пешие прогулки рекомендуется устраивать несколько раз в день. Помимо этого будущие мамы должны посещать занятия лечебной физкультуры, или делать рекомендованные упражнения дома. Двигательная активность позволяет избавиться от застоев крови и предотвратить чрезмерное растяжение вен.
• Правильные позы отдыха. Будущим мамам не рекомендуется сидеть, сложив ногу на ногу, лежать с опущенными вниз ногами и тд. Женщины должны принимать правильные позы во время отдыха. Лучше всего лежать с приподнятыми вверх ногами. Не надо сильно поднимать конечности, достаточно подложить под ноги подушку или валик.
• Правильное питание. Основным фактором риска возникновения ВРВМТ при беременности является лишний вес. По этой причине питание женщины должно быть сбалансированным и полезным. Необходимо включать в рацион как можно больше фруктов, овощей и зелени. Кушать рекомендуется 5-6 раз в день малыми порциями.
• Водные процедуры. Тазовый варикоз, как и любой другой, прекрасно лечится контрастным душем. Ежедневная процедура позволит вам не только обрести бодрость и хорошее настроение, но и обеспечит тонус сосудистой стенке, мышцам и тканям. При беременности нельзя принимать горячие ванны.
• Компрессионное белье. По рекомендации врача следует приобрести и носить специальный бандаж для беременных. Компрессионный трикотаж сдерживает расширение вен и препятствует застойным явлениям в сосудах.
• Мази и гели. Если у женщины расширяются поверхностные вены промежности, можно использовать местные препараты на основе троксевазина. Перед применением обязательно проконсультируйтесь с врачом. Препараты для внутреннего применения при вынашивании ребенка противопоказаны.
• Лечение боли. При ярко выраженном болевом синдроме, категорически запрещено самолечение. Принимать обезболивающие средства при беременности можно только по рекомендации врача. Нельзя нарушать график приема и дозировку препаратов.
• Лечение гипоксии. Если в результате варикоза началась серьезная гипоксия плода, женщину должны положить на сохранение, где ей будет назначено лечение. Отказываться от госпитализации нельзя, ведь только под контролем врача можно избежать последствий внутриутробного кислородного голодания.

Профилактика

Профилактика варикоза должна начаться еще задолго до наступления беременности. Если у женщины есть симптомы расширения вен конечностей, генетическая предрасположенность или иные факторы риска, нужно посетить флеболога. Вылечив недуг до беременности можно спокойно вынашивать малыша, не опасаясь за развитие осложнений. К другим мерам профилактики можно отнести здоровый образ жизни, адекватные и регулярные физические нагрузки, отказ от вредных привычек и правильное питание.

Чего нельзя делать при варикозе

Во время беременности исключается любое самолечение. Неважно как хорошо до этого вам помогали народные средства, какие лекарства вы принимали и как боролись с недугом. Это все придется забыть. Любое лечение должен назначать только врач, иначе, даже самый безобидный на первый взгляд препарат может негативно отразиться на здоровье ребенка.

Помимо этого при беременности нельзя заниматься тяжелым физическим трудом.

Не рекомендуется поднимать тяжести, ходить в качалку, посещать занятия по тяжелым видам спорта, даже если вы спортсменка. Физические нагрузки должны быть мягкими, но регулярными.

С варикозом при беременности нельзя посещать баню, сауну и принимать горячие ванны. Резкие перепады температуры могут вызвать разрыв вены и внутреннее кровотечение. При любом ухудшении состояния немедленно вызывайте скорую помощь.

Каждая девушка должна помнить с юношества, что она когда-нибудь станет матерью. Именно с этого возраста нужно себя беречь. Нельзя допускать воспалительных заболеваний половой системы, нужно тщательно относиться к выбору полового партнера, надо вести здоровый образ жизни и при любом заболевании своевременно обращаться к врачу. Начиная с первой менструации девушки должны посещать гинеколога 1 раз в год для профилактического осмотра. С началом половой жизни визиты к женскому врачу должны происходить 2 раза в год.

Варикоз при беременности

Варикоз при беременности — это эктазия венозных сосудов, возникшая в гестационном периоде и патогенетически с ним связанная. Проявляется тяжестью, парестезиями, болью в нижних конечностях и наружных гениталиях, отечностью, судорожными подергиваниями мышц, трофическими поражениями кожи. Диагностируется при помощи осмотра, методов ультразвукового ангиосканирования. Во время беременности лечение обычно ограничено компрессионной терапией с коррекцией режима сна и отдыха, двигательной активности, питания. Возможно назначение флеботоников, флебопротекторов, антикоагулянтов, антиагрегантов. Хирургические методы лечения, как правило, используют после родов.

МКБ-10

Общие сведения

Варикоз (варикозная болезнь) — одно из наиболее распространенных сосудистых заболеваний, ассоциированных с гестационным периодом. По данным исследований, до 15-20% жителей России страдает патологией вен, при этом 2/3 из них составляют женщины, а 60-80% случаев венозной эктазии возникли из-за беременности. Болезнь обычно впервые диагностируют у молодых пациенток, 75% из которых находятся в возрасте не старше 30 лет. Более чем в двух третях случаев клиника варикоза дебютирует после 20-й недели первой беременности. Актуальность своевременной диагностики варикозной болезни связана с высокой вероятностью возникновения фетоплацентарной недостаточности и риском фатальных тромбоэмболических осложнений при отсутствии адекватной терапии.

Причины

С учетом статистических данных о частоте варикозной болезни при гестации большинство специалистов в сфере акушерства и гинекологии рассматривают заболевание как осложнение беременности. Предрасполагающим фактором, вызывающим эктазию сосудов у 91% больных, является генетически обусловленная несостоятельность средней оболочки вен, в которой уменьшено количество коллагеновой субстанции и увеличено содержание полисахаридов. Развитию варикоза у конституционально предрасположенных женщин в период беременности способствуют:

• Увеличение объема циркулирующей крови. Прирос ОЦК у беременных составляет от 30-50% (при вынашивании 1 ребенка) до 45-70% (при наличии в матке 2 и более плодов). Этот компенсаторный механизм позволяет обеспечить адекватное кровоснабжение ребенка, жизненно важных органов женщины и фетоплацентарной системы.
• Гормональная перестройка при беременности. Во время гестации яичники и плацента усиленно секретируют прогестерон и релаксин. Под действием этих гормонов расслабляются гладкомышечные волокна вен, происходит структурная перестройка соединительной ткани. В итоге сосудистая стенка хуже справляется с возросшим интравенозным давлением.
• Сдавливание сосудов беременной маткой. Растущая матка сдавливает нижнюю полую и подвздошные вены. Нарушается отток крови от таза и нижних конечностей, повышается внутрисосудистое давление, что провоцирует растяжение венозных стенок. Влияние этого фактора играет ключевую роль в формировании варикоза после 25 недели беременности.
• Изменения в системе гемостаза. По мере приближения родов снижается фибринолитическая активность крови, повышается количество факторов коагуляции. Данный адаптационный механизм направлен на уменьшение объема физиологической кровопотери в родах. При этом возрастает вероятность тромбирования патологически измененных вен.

Дополнительным этиофактором, способствующим возникновению варикоза у беременных, становится снижение двигательной активности. При недостаточной работе скелетных мышц усиливается застой крови в ногах и тазу. Ситуация усугубляется при наличии избыточной массы тела, при которой наблюдается еще большее увеличение объема крови, циркулирующей в сосудистом русле пациентки.

Патогенез

Пусковым моментом в развитии варикоза при беременности становится срыв компенсаторных возможностей клапанного аппарата венозной сети. Из-за увеличения ОЦК и механического препятствия оттоку от нижних конечностей при сдавливании магистральных вен кровь оказывает повышенное давление на сосудистую стенку. Генетически наследуемая несостоятельность соединительнотканных волокон усиливается расслаблением гладких мышц сосудов под действием прогестерона. В результате просвет вены расширяется, клапаны перестают смыкаться, кровь депонируется в сосудистой системе нижних конечностей. По мере развития заболевания патологический процесс может распространяться на сосуды вульварного кольца, вагины, малого таза.

Классификация

Основными критериями систематизации форм варикоза являются анатомическая распространенность венозного застоя и степень выраженности заболевания. Такой подход позволяет дифференцированно подбирать схемы лечения разных вариантов расстройства. С учетом вовлечения в процесс различных органов выделяют варикозную болезнь нижних конечностей, вульварный варикоз, варикоз органов малого таза. По выраженности клинической симптоматики различают следующие стадии расширения венозных сосудов нижних конечностей:

• Компенсированный варикоз. Внешние признаки сосудистой эктазии отсутствуют, беременная отмечает усталость ног к концу дня, дискомфорт в икроножных мышцах при физической нагрузке и быстрой ходьбе.
• Субкомпенсированный варикоз. На коже появляется сосудистый рисунок («звездочки»). К вечеру ноги отекают, ночью возникают судороги, онемение, боль. Дольше обычного заживают синяки, царапины.
• Декомпенсированный варикоз. Пациентку постоянно беспокоят боли в ногах, нарастают отеки. Вены заметно расширены, узловатые. Кожа гиперпигментирована. Есть признаки экземы и трофических нарушений.

При тазовом варикозе у беременных заболевание также развивается стадийно. На первой стадии диаметр пораженных сосудов в любом венозном сплетении таза не превышает 5,0 мм. При второй в процесс вовлечены матка или яичники, просвет сосудов составляет 6,0-10,0 мм. Для третьей характерна эктазия вен более 10 мм с тотальным поражением всех тазовых венозных сплетений.

Симптомы варикоза

У 80-82% пациенток заболевание дебютирует чувством тяжести, напряжения, «гудения» в ногах, усиливающимися к вечеру и во время физических нагрузок. Симптоматика варикоза нарастает постепенно. По мере прогрессирования заболевания в некоторых участках мышц возникает боль, которая сначала развивается при длительном стоянии, выполнении физической работы. В наиболее тяжелых случаях боль становится постоянной, а ее интенсивность может быть настолько выраженной, что беременная испытывает сложности при самостоятельном передвижении. До 60% больных отмечают судороги икроножных мышц, до 40-50% — потерю чувствительности, онемение ног, до 30% — кожный зуд.

На субкомпенсированной стадии варикоза появляются внешние признаки расширения поверхностных вен. Сначала на коже формируются участки ретикулярных сосудов и телеангиоэктазий («сеточек» и «звездочек»). В последующем венозный рисунок становится отчетливым. Вены выглядят расширенными, извитыми, со временем — узловатыми. О распространении процесса эктазии на глубокие сосуды свидетельствует возникновение отеков в области голеностопных суставов и голеней. При декомпенсации варикоза кожа ног выглядит гиперпигментированной, развивается экзема. Если патология возникла задолго до беременности, возможна дистрофия подкожной жировой клетчатки, трофические язвы.

У 4% пациенток заболевание поражает вены вульвы, влагалища, малого таза. При вульварном и влагалищном варикозе дискомфорт, распирание, тяжесть, зуд наблюдаются в области наружных гениталий. Могут отмечаться отечность промежности и половых губ, контактные кровотечения из влагалища после секса. Синдром полнокровия органов таза проявляется тянущими или ноющими болями в нижней части живота, которые иррадиируют в поясницу, крестец, пах, наружные половые органы. Характерна диспареуния (болезненность при половом акте). В тяжелых случаях выявляются дизурические расстройства.

Осложнения

При отсутствии адекватного лечения варикоз у беременных может осложняться развитием трофических язв, рожистого воспаления, тромбофлебита, тромбоза поверхностных и глубоких вен, тромбоэмболией легочной артерии и других магистральных сосудов в родах. В 40-45% случаев возникает фетоплацентарная недостаточность с острой и хронической гипоксией плода. У 25% пациенток наблюдаются аномалии родовой деятельности (слабость родовых сил, дискоординация сократительной активности миометрия). При влагалищном варикозе возможны массивные травматические течения послеродового периода. Почти у трети рожениц отмечаются дефекты отделения плаценты и выделения последа. Отдаленными последствиями варикоза, возникшего при беременности, являются геморрой, инвалидизирующая хроническая венозная недостаточность, тазовые боли.

Диагностика

При появлении характерных кожных признаков постановка диагноза варикоза при беременности обычно не представляет каких-либо сложностей. Задачами диагностического этапа являются определение стадии и локализации венозной эктазии, исключение других причин, способных вызвать застой в сосудистой сети нижних конечностей. Наиболее информативными методами обследования считаются:

• Осмотр на кресле. Исследование позволяет выявить в вульварной области и на внутренней поверхности бедер характерные изменения венозных сосудов — эктазию, извилистость, узловатость. Возможна отечность половых губ и промежности. При осмотре в зеркалах слизистая влагалища выглядит гипертрофированной, синюшной. Своды влагалища при бимануальной пальпации сглажены, зачастую болезненны.
• УЗДГ венозной системы. В ходе ультразвукового сканирования оцениваются форма и диаметр сосудов, их протяженность, анатомическое положение, состояние стенки. Метод позволяет определить зоны разветвления, состоятельность клапанного аппарата, проходимость вен, наличие и направление рефлюкса. Сканировать можно как сосуды нижних конечностей, так и нижнюю полую вену (УЗДС НПВ).
• Дуплексное сканирование сосудов ног. Преимуществом неинвазивного метода, сочетающего традиционное ультразвуковое и допплеровское исследования, является не только получение подробной информации о параметрах кровотока, но и визуализация венозной сети. Дуплексное ангиосканирование применяют для комплексной оценки состояния поверхностных, перфорантных и глубоких сосудов.

Методы радиодиагностики (варикографию, селективную оварикографию, восходящую флебографию конечностей, тазовую флебографию, КТ-венографию, флебосцинтиграфию и др.) при беременности применяют ограниченно в связи с возможным негативным влиянием на плод. В сложных случаях при подозрении на тазовый варикоз с осторожностью выполняют диагностическую лапароскопию. Дифференциальная диагностика варикозной болезни вен ног проводится с водянкой беременных, сердечной недостаточностью, лимфедемой, острым тромбозом венозной системы. Варикоз малого таза необходимо дифференцировать с генитальным эндометриозом, хронической воспалительной патологией тазовых органов, субмукозной и субсерозной миомами матки, кистами и другими опухолями яичников. Кроме наблюдения акушера-гинеколога пациентке рекомендованы консультации флеболога, кардиолога, онколога.

Лечение варикоза при беременности

Основными задачами терапии при варикозной болезни у беременных являются остановка прогрессирования расстройства, смягчение тяжести клинической картины и предотвращение возможных тромбоэмболических осложнений. Предпочтительными считаются немедикаментозные методы, при необходимости дополняемые фармакотерапией в безопасных сроках беременности:

• Компрессионная терапия. Женщине с подтвержденным диагнозом варикоза рекомендуется носить ежедневно в течение всей беременности, использовать во время родов и послеродовом периоде эластичные бинты, специальные компрессионные колготы или чулки 1-2 класса компрессии. Компрессионное лечение за счет механического уменьшения диаметра поверхностных вен позволяет ускорить кровоток, снизить отечность и застойные явления.
• Растительные флеботоники и флебопротекторы. Эффект от применения препаратов этой группы связан с повышением тонуса венозной стенки, уменьшением ее проницаемости, улучшением микроциркуляции, реологических свойств крови и лимфооттока. Преимуществом большинства биофлавоноидов является возможность их использования при беременности и лактации. Флеботонические лекарственные средства назначают как в таблетированной форме, так и наружно.
• Антикоагулянты и антиагреганты. При наличии признаков, свидетельствующих о склонности к повышенной коагуляции и угрозе развития ДВС-синдрома, с осторожностью применяют медикаменты с антитромботической активностью (обычные и низкомолекулярные гепарины). Для улучшения реологии крови и сосудистой микроциркуляции показаны фармацевтические средства, препятствующие агрегации тромбоцитов и обладающие ангиопротекторным действием.

Беременным с варикозом рекомендованы специальные комплексы лечебной физкультуры, лимфодренажный массаж, дозированная ходьба, ежедневный восходящий контрастный душ. Коррекция диеты предполагает употребление пищи, богатой клетчаткой и растительными жирами. Инъекционную склеротерапию, минифлебэктомию, кроссэктомию, эндовазальную лазерную коагуляцию и другие оперативные методы лечения используют в исключительных случаях при тяжелых формах заболевания, выраженном болевом синдроме, наличии осложнений. Чаще хирургическую коррекцию проводят по окончании лактационного периода.

Тактика родоразрешения

Предпочтительным методом родоразрешения при варикозе являются естественные роды, в начале которых на нижние конечности роженицы накладываются эластичные бинты или надевается компрессионное белье. Пациенткам с вульварно-влагалищным варикозом требуется особенно бережное сопровождение потужного периода с выполнением по показаниям защитной перинеотомии. При разрыве эктазированных вен производится тщательное лигирование поврежденных сосудов с многократным прошиванием конгломерата узлов. Кесарево сечение рекомендуют пациенткам с высоким риском тромбоэмболических осложнений и тяжелым вульварным варикозом.

Прогноз и профилактика

При своевременном выявлении и адекватной терапии прогноз благоприятный. С профилактической целью рекомендован достаточный ночной сон и периодический отдых на протяжении дня в положении лежа с ногами, уложенными на плотную поверхность под углом 30°. Беременным с отягощенной наследственностью необходимо отказаться от ношения обуви с каблуком более 5 см, ограничить длительность нахождения в сидячем или стоячем положении, контролировать прибавку веса.

Для предупреждения варикоза эффективны ежедневные пешие прогулки, снижение потребления соли, прием витаминных препаратов, укрепляющих сосудистую стенку (аскорбиновая кислота, рутин). Пациенткам с варикозом, планирующим беременность, по показаниям проводятся оперативные вмешательства для коррекции заболевания.

1. Варикозная болезнь нижних конечностей и беременность/ Новиков Б.Н.// Российский медицинский журнал. — 2011 — №1.

3. Выбор метода лечения варикозной болезни и ее осложнений у беременных и родильниц: Автореферат диссертации/ Цыбоева Г.И. — 2005.

4. Варикозная болезнь вен при беременности. Клиника, диагностика и лечение: Автореферат диссертации/ Газдиева З.М. — 1999.

Варикозное расширение вен таза — симптомы и лечение

Что такое варикозное расширение вен таза? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ахметзянова Рустема Вилевича, сосудистого хирурга со стажем в 28 лет.

Над статьей доктора Ахметзянова Рустема Вилевича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Варикозная болезнь таза (ВБТ) — заболевание, характеризующееся расширением яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений [3] .

Яичниковая вена — парный сосуд, несущий венозную кровь от яичников. Правая яичниковая вена впадает в нижнюю полую вену, которая непосредственно открывается в правое предсердие. Кровь из левой яичниковой вены направляется сначала в левую почечную вену, а затем в нижнюю полую вену.

К внутритазовым венозным сплетениям относят совокупность вен различного калибра, окутывающих определённые органы и многократно соединяющихся между собой. Это гроздевидное сплетение яичника, маточно-влагалищное, мочепузырное, пресакральное и прямокишечное сплетения, которые также соединяются между собой и отводят венозную кровь от соответствующих органов. Кровь из гроздевидного сплетения течёт преимущественно в яичниковые вены, из других сплетений — во внутренние подвздошные вены, откуда через общие подвздошные вены она попадает в нижнюю полую вену.

Многообразие взглядов на развитие варикозной трансформации вен таза обуславливает и наличие значительного «разброса» в терминологии этой болезни. В отечественной литературе для обозначения заболевания используют следующие названия: варикозная болезнь таза, варикозная болезнь вен малого таза, варикозное расширение вен малого таза, синдром венозного полнокровия малого таза, варикозное расширение овариальных вен, синдром левой яичниковой вены, синдром переполнения кровью тазовых органов. В англоязычной литературе применяют такие термины: pelvic congestion syndrome (синдром тазового венозного полнокровия), pelvic varicies (тазовый варикоз), pelvic venous incompetence (тазовая венозная недостаточность), pelvic venous disorders (тазовая венозная патология), Iliac vein insufficiency syndrome (синдром недостаточности подвздошных вен), pelvic varicocele (тазовое варикоцеле), pelvic venous stasis (тазовый венозный застой) [1] [2] .

Заболевание встречается во все биологические периоды жизни женщин и не имеет тенденции к снижению [4] . ВБТ наблюдают у 6-15 % женщин репродуктивного возраста [5] .

Данная патология традиционно ассоциирована с женским полом, в связи с чем её часто называют варикозной болезнью таза у женщин. Однако в последнее время это понятие стало распространяться и на представителей мужского пола. В данном случае также происходит поражение гонадной вены, которая у мужчин представлена яичковой веной [6] .

Варикозная болезнь таза, в англоязычной литературе более известная как pelvic congestion syndrome, является сравнительно «молодой», т. к. выделять её стали недавно. Тем не менее, это весьма актуальная и самостоятельная форма заболевания, а свидетелями её проявлений являются не только сосудистые хирурги, флебологии и гинекологи, но и достаточно широкий ряд врачей других специальностей. Т. е. пациентки с ВБТ лечатся у различных специалистов, находящих для себя что-то знакомое из арсенала жалоб этой категории больных.

В силу малоизученности болезни, многообразия и неспецифичности клинических проявлений, скрывающихся за масками различных заболеваний, пациентки с ВБТ зачастую подвергаются длительному и не всегда адекватному наблюдению со стороны урологов, проктологов, вертеброневрологов, нефрологов, гастроэнтерологов, хирургов, ортопедов, эндокринологов и инфекционистов [7] . При этом длительное и безуспешное лечение симптомов, когда усилия направлены не на причину заболевания, а на борьбу с его разрушающими последствиями, приводит пациенток в замкнутый круг, оставляя наедине со своим заболеванием. Невозможность вести привычный образ жизни, постоянный болевой синдром, ведущий к снижению физических и социальных возможностей, конфликты в семье, связанные с неполноценной половой жизнью, подозрениями в симуляции и преувеличении своих симптомов ухудшают психосоматическое состояние больных женщин, повышают тревожность и раздражительность. В конечном итоге всё это становится причиной их направления к психиатру или сексопатологу, что, к сожалению, лишь усугубляет заболевание [8] .

Причины заболевания

Варикозная болезнь таза связана с хроническим застоем венозной крови в малом тазу. Условия для возникновения этого процесса возникают на фоне различных провоцирующих факторов, протекающих с течением жизни женщины. Главенствующими из них являются многократные беременности и роды. Частота развития заболевания прямо пропорционально коррелирует с количеством беременностей. Другие факторы риска:

• возраст (чаще всего встречается в активном репродуктивном возрасте — от 21 до 31 года) [48] ;
• неблагоприятные условия трудовой деятельности (вынужденное длительное положение сидя или стоя, тяжёлый физический труд);
• наследственная предрасположенность: коллагенозы (заболевания, характеризующиеся поражением соединительной ткани, особенно волокон, содержащих коллаген) и ангиодисплазии (разнообразные аномалии строения артериальных, венозных, лимфатических сосудов);
• состояния и заболевания, повышающие внутрибрюшное давления (хронические болезни дыхательных путей, запоры, занятия силовыми видами спорта и др.);
• сексуальная дисфункция;
• избыточная масса тела;
• гормональная контрацепция.

Кроме того, риск для развития ВБТ представляют различные гинекологические патологии (воспалительные заболевания, эндометриоз, опухоли яичников, пролапс гениталий, перегиб широкой связки матки вследствие ретрофлексии матки), нарушения менструального цикла и гормональный дисбаланс [9] [10] .

Одна из основных причин возникновения болезни — генетическая предрасположенность, обусловленная нарушением развития соединительной ткани, которая является основой строения венозной стенки. В этом случае прочность соединительной ткани снижается вследствие уменьшения в её составе различных видов коллагена или нарушения соотношения между ними [11] [12] .

Не менее важными предрасполагающими факторами развития ВБТ являются различные аномалии развития венозной системы (венозные дисплазии), перенесённые тромботические поражения системы нижней полой вены, а также так называемые венозные компрессионные синдромы. К данным компрессионным синдромам относят синдром Мея — Тернера (сдавление левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией) и синдром аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены — синдром Щелкунчика (сдавление левой почечной вены в промежутке между аортой и верхней брыжеечной артерией), при которых происходит наружное сжатие венозных сосудов, препятствующее осуществлению нормального оттока венозной крови из малого таза [13] [14] [15] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы варикозного расширения вен таза

Симптомы заболевания обусловлены переполнением органов таза венозной кровью вследствие затруднения её оттока, что ведёт к застою крови в малом тазу. Наиболее ярким и ведущим признаком заболевания является синдром хронической тазовой боли, его проявления многообразны и неспецифичны. Пациентки описывают свои боли как тянущие, ноющие, тупые, жгучие. Болевые ощущения концентрируются в нижних отделах живота и распространяются в нижние конечности, промежность и прямую кишку. Боли усиливаются во вторую, или так называемую лютеиновую, фазу менструального цикла, т. е. в промежуток времени между овуляцией и началом менструального кровотечения. Лютеиновая фаза начинается с 14-15-го дня цикла и длится в среднем 13-14 дней. Болевой синдром достигает максимальной интенсивности во время менструации [16] [17] .

Характерно усиление болей к концу рабочего дня при длительном нахождении в положении стоя и сидя, а также при перегревании и тяжёлых физических нагрузках. Болевой синдром может обостряться из-за хронических заболеваний, а также под воздействием экзогенных (внешних) причин в виде переохлаждения, переутомления, стресса. Боли уменьшаются в горизонтальном положении с поднятыми вверх ногами.

Переполнение кровью пресакрального венозного сплетения проявляется болями в области крестца и копчика во время длительного сидения. Венозный застой в органах мочевыделения приводит к появлению болей в поясничных и паховых областях (обычно болевые ощущения усиливаются к концу рабочего дня и/или после физической нагрузки), а также нарушению функции тазовых органов в виде болезненного и частого мочеиспускания, недержания мочи, ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, ложных позывов к опорожнению мочевого пузыря.

Несмотря на ведущую роль болевого синдрома в клинике ВБТ, существует и безболевая форма этого заболевания. В данном случае пациентки описывают схожие, но гораздо менее выраженные ощущения, такие как тяжесть и дискомфорт в нижних отделах живота [18] .

Вторым наиболее частым симптомом ВБТ является наличие атипичного варикоза (вульварный, промежностный и ягодичный варикоз). В данном случае наблюдают варикозное расширение вен на наружных половых органах: в промежности, в нижних отделах живота и над лоном, в паховых областях, на задней поверхности бедра, ягодицах. Варикозное расширение вен представлено видимыми выступающими извитыми венозными сосудами с мешкообразными узловыми выпячиваниями вследствие истончения венозной стенки и расширения просвета сосуда.

Этот симптом является единственным так называемым патогномоничным признаком заболевания, т. е. его наличие сразу же позволяет заподозрить у пациентки ВБТ. У половины пациенток заболевание сочетается с варикозной болезнью нижних конечностей и хроническим геморроем.

Следующим и наиболее драматичным симптомом является диспареуния (боли, возникающие во время интимной близости). Данный симптом имеет определённую особенность и зачастую сохраняется на протяжении длительного (до нескольких дней) периода, что приводит к нарушению и боязни сексуальных отношений. Часто возникают болевые ощущения и повышенная чувствительность в области промежности и наружных половых органов, а также отёчность указанных областей, которая усиливается во второй половине дня.

Для этой категории пациенток также характерны нарушения менструального цикла в виде длительных либо обильных, иногда нерегулярных кровотечений, которым предшествует предменструальный синдром.

Также стоит отметить ухудшение психосоматического состояния больных женщин, которое связано с нарушением привычного образа жизни.

Патогенез варикозного расширения вен таза

Строение венозной системы женского малого таза в силу анатомических и физиологических особенностей, а также непрерывной зависимостью от гормонов, изначально предрасположено к варикозным изменениям.

Существуют две патогенетические теории заболевания. Первая — гормональная, вторая — механическая [19] [20] . Оба механизма заболевания непрерывно связаны между собой. Основным пусковым механизмом их возникновения является беременность. Изменение гормонального фона беременной женщины связано с увеличением концентрации гормонов эстрогена и прогестерона [21] [22] . Содержание прогестерона увеличивается в 250 раз, что приводит к снижению тонуса венозного сосуда и увеличению его растяжимости. Вследствие этого изменяются упруго-эластические свойства стенки вены и нарушается функция работы венозных клапанов с последующей варикозной трансформацией венозной стенки [23] .

Механическая теория обусловлена сдавлением увеличенной маткой магистральных вен забрюшинного пространства (подвздошных вен и нижней полой вены), увеличением внутрибрюшного давления, а также увеличением общего объёма циркулирующей крови. Всё это в совокупности приводит к повышенной нагрузке на вены таза с последующим их расширением и изменениями как венозной стенки, так и венозных клапанов. При нарушении правильной работы вышеуказанных венозных структур возникает так называемый рефлюкс крови, т. е. смена направления кровотока, когда венозная кровь течёт не в сторону сердца, а обратно к органам таза, что приводит к возникновению синдрома тазового венозного полнокровия. Аналогичным образом действуют и другие факторы риска заболевания, воздействуя на механизмы развития заболевания в той или иной степени [24] .

Классификация и стадии развития варикозного расширения вен таза

Согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению хронических заболеваний вен 2018 года, классификация варикозной болезни таза ещё не сформирована окончательно, что объясняется особенностями расположения варикозно изменённых вен и клинической картиной заболевания.

На сегодняшний день классификация ВБТ выглядит следующим образом.

По клиническим проявлениям:

• синдром тазового венозного полнокровия;
• варикоз наружных половых органов (вульварный и промежностный варикоз).

По течению:

• болевая форма;
• безболевая форма;
• латентная форма (асимптомная).

По распространённости поражения тазовых вен:

• изолированное расширение тазовых венозных сплетений;
• сочетанное расширение гонадных (яичниковых или яичковых) вен и тазовых венозных сплетений;
• одностороннее или двустороннее расширение гонадных вен;
• расширение ствола или притоков внутренних подвздошных вен.

Кроме того, в диагнозе необходимо отражать наличие таких очевидных морфологических причин ВБТ, как синдромы Щелкунчика и Мея — Тернера [3] .

Осложнения варикозного расширения вен таза

Наиболее грозными осложнениями ВБТ являются венозные тромбоэмболические осложнения, при которых в просвете венозных сосудов образуются тромбы, т. е. сгустки крови, перекрывающие сосудистый просвет с тенденцией к объёмному росту вдоль сосуда. Основной опасностью этого состояния является переход тромбов на основные венозные магистрали, которые могут вызвать возникновение посттромботической болезни с поражением подвздошных и почечных вен, нижней полой вены. Самым драматическим исходом данных событий является отрыв нефиксированной части тромба с развитием тромбоэмболии лёгочной артерии, являющейся одной из основных причин инвалидизации и смертности.

При поражении вен промежности и половых губ определяются покраснение и болезненные уплотнения в проекции расширенных вен.

При тромбозе яичниковых вен и тазовых венозных сплетений определяются интенсивные ноющие боли в животе и малом тазу, сопровождающиеся подъёмом температуры. К счастью, в ряде случаев нераспространённый тромбоз венозных сплетений может протекать бессимптомно.

Переход тромботического процесса на глубокие вены может сопровождаться отёком и распирающими болями нижних конечностей, нарушением почечной функции.

К осложнениям ВБТ также относят бесплодие, наступающее вследствие нарушения функции репродуктивных органов и изменения гормонального фона [16] [25] .

Диагностика варикозного расширения вен таза

Диагностический алгоритм обследования пациенток складывается из трёх этапов по принципу от простого к сложному [25] .

На первом этапе все пациентки с подозрением на варикозную болезнь таза должны пройти обследование у гинеколога, после чего необходимо проведение стандартного ультразвукового исследования органов малого таза с целью выявить гинекологическую патологию и исключить другие причины синдрома хронической тазовой боли. По показаниям первый этап обследования дополняется урологическим и проктологическим осмотром [26] .

На втором этапе используются специальные ультразвуковые методы для выявления признаков нарушения кровотока в венах таза, яичниковых, подвздошных и почечных венах. При этом выявляется источник венозного рефлюкса, который провоцирует развитие варикозного расширения вен малого таза [27] . Главным патогенетическим фактором служит клапанная недостаточность яичниковых вен, приводящая к патологическому обратному току крови в венозных сплетениях малого таза.

Основным методом диагностики, позволяющим предварительно установить диагноз ВБТ, является ультразвуковое исследование вен малого таза. Это безопасное и достаточно информативное исследование, позволяющее определить дальнейшую тактику диагностики и лечения. Обычно применяют сочетание трансабдоминального (через переднюю брюшную стенку) и трансвагинального (через влагалище) ангиосканирования. Трансабдоминально просматриваются яичниковые, подвздошные, нижнюю полую и почечные вены для определения их диаметров, венозных рефлюксов, поражения тромботическими процессами и исключения компрессионных синдромов [28] .

Трансвагинально исследуют вены параметрия (части клетчатки малого таза, которая окружает матку), гроздевидных сплетений и аркуатных в ен (вен мышечной стенки матки). Вари козно изменённые вены представляют собой извитые, неравномерно расширенные конгломераты различного диаметра.

Выявление в процессе ультразвукового исследования любых отклонений от нормальных показателей требует проведения третьего диагностического этапа с применением высокоточных лучевых методов диагностики. К последним относят мультиспиральную компьютерную, магнитно-резонансную и рентгеноконтрастную флебографию, радионуклидную сцинтиграфию. Эти исследования являются наиболее объективными методами выявления патологии вен таза. С их помощью можно получить детальную картину патологически изменённых сосудов в трёхмерном изображении, определить анатомические взаимоотношения, выявить другую (не сосудистую) патологию органов малого таза.

В некоторых случаях для уточнения диагноза проводится ряд других специфических исследований. Для исключения наружного эндометриоза и спаечного процесса в полости малого таза выполняется диагностическая лапароскопия с исследованием органов брюшной полости и малого таза путём введения эндоскопа через прокол брюшной стенки [29] . При подозрении на компрессионные синдромы целесообразно измерение разницы венозного давления в сосудистых сегментах, расположенных до сжатого участка вены и после него. С той же целью применяется внутрисосудистое ультразвуковое исследование позволяющее выявить значимую компрессию вены [30] .

Безусловно, при выявлении в ходе любого диагностического этапа какой-либо сопутствующей патологии необходима консультация врача соответствующей специальности.

Лечение варикозного расширения вен таза

Лечение ВБТ требует глубокого понимания патофизиологических процессов, протекающих при данном заболевании, и должно проводиться в специализированных учреждениях, имеющих положительный опыт излечения данной категории больных.

Первым этапом целесообразно проведение консервативного лечения, которое в большинстве случаев снижает выраженность клинических проявлений заболевания, повышает физическую и социальную активность, нормализует психологическое состояние женщины, что в целом улучшает качество её жизни [31] .

Оно направлено на максимальное устранение факторов риска, нормализацию венозного оттока, купирование воспалительных реакций и включает в себя коррекцию образа жизни, компрессионную и медикаментозную терапию.

Пациенткам необходимо нормализовать условия труда и отдыха с исключением тяжёлых физических нагрузок и длительного пребывания в вертикальном положении. Рекомендована коррекция избыточного веса, изменение характера питания за счёт увеличения клетчатки и биофлавоноидов в виде овощей и фруктов, растительных масел, желательно исключить жирную и острую пищу, спиртные напитки. Коррекция массы тела приводит к снижению внутрибрюшного давления и уменьшению нагрузки на венозную систему .

Следует отказаться от курения и приёма гормональных контрацептивов, потому что они содержат в своём составе эстрогены и прогестерон. Как уже было сказано, увеличение этих гормонов снижает тонус венозных сосудов и ухудшает их эластические свойства. Рекомендуется выполнение восходящего контрастного душа на область промежности, дыхательной гимнастики (медленные глубокие вдох и выдох с включением мышц передней брюшной стенки) , водных процедур и комплекса различных разгрузочных упражнений, которые называются венозной гимнастикой:

• Упражнение «берёзка» — стойка на плечах с вытянутыми вверх прямыми ногами, руки при этом поддерживают тело в области таза или поясницы.

• Упражнение «велосипед» — из положения лежа положить руки за голову поднять колени к груди и приподнять лопатки от пола, затем одновременно повернуть туловище влево, правый локоть преподнести к левому колену и выпрямить правую ногу, после этого поменять стороны.

• Упражнение «ножницы» — из положения лежа оторвать ноги от пола на 10–20 см, ладони поместить под ягодицы, делать махи ногами: левая нога должна двигаться вправо, одновременно с ней правая нога — влево; затем движение повторить наоборот, имитируя движение ножниц [47] .

Необходимым компонентом лечения является ношение эластичного трикотажа: колготок либо шорт II компрессионного класса. Они улучшают отток крови из вен нижних конечностей, венозных сплетений промежности и ягодиц. Компрессионный эффект может быть усилен за счёт применения специальных латексных подушечек, накладываемых на область тазовых ямок и зон проекций устий больших подкожных вен.

Для нормализации венозного тонуса, улучшения кровотока в малом тазу, снижения интенсивности застойного болевого синдрома используют флеботонические препараты, в первую очередь микронизированной фракции диосмина (оказывает венотонизирующее действие) [31] . При выраженном болевом синдроме целесообразен приём нестероидных противовоспалительных препаратов.

При отсутствии положительного эффекта от консервативных мероприятий возникает необходимость в применении оперативных вмешательств. Хирургическое лечение показано пациенткам с клиническими признаками тазового венозного полнокровия, расширением яичниковых вен и тазовых венозных сплетений с патологическим рефлюксом крови по ним, наличием компрессионных синдромов, которые верифицированы результатами инструментальных исследований.

Особенность варикозной болезни таза заключается в том, что её хирургическое лечение зависит от формы и характера течения заболевания и включает арсенал различных по своей сути оперативных вмешательств.

Современные хирургические методы можно разделить на 4 вида оперативных вмешательств: склерозирующие, резекционные, эндоваскулярные и шунтирующие.

Ликвидация варикозно расширенных вен половых органов и промежности проводится путём склеротерапии (в просвет вены вводится специальное лечебное средство, вызывающее её склеивание) либо операции минифлебэктомии, заключающейся в хирургическом удалении этих изменённых вен.

При изолированном поражении яичниковых вен, когда они не обеспечивают отток венозной крови из тазовых органов, оперативное лечение направлено на блокирование кровотока по этим сосудам [32] . С этой целью проводят резекционные операции в виде удаления вены открытым (резекция яичниковой вены) или эндоскопическим способом либо эндоваскулярные вмешательства, к которым относят закрытие просвета вены введением специальных микроспиралей (рентгенэндоваскулярная окклюзия) или склерозирующего препарата [33] [34] [35] [36] [37] .

Наличие выраженного рефлюкса по яичниковой вене при синдроме аорто-мезентериальной компрессии почечной вены требует иного вмешательства. В данном случае яичниковая вена является сосудом, отводящим кровь от левой почки, т. к. почечная вена из-за значительного сужения не может выполнять эту функцию. Удаление яичниковой вены в данной ситуации приводит к усугублению патологического состояния, что связано с затруднением венозного оттока от левой почки [38] . Подобный вариант требует проведения операции гонадного шунтирования, когда яичниковая вена отсекается от гроздевидного сплетения, окутывающего яичник, и вшивается в подвздошную вену, либо операции транспозиции левой почечной вены [39] . В последнем случае вена отсекается от места впадения в нижнюю полую вену, выводится из аорто-мезентериального пинцета с формированием её устья в ином участке нижней полой вены [40] . В ряде случаев проводится процедура стентирования почечной вены с установкой в её просвет специального приспособления, позволяющего сохранять округлую форму сосуда и препятствовать сдавлению вены извне [41] .

При поражении подвздошных вен, в том числе и при синдроме Мея — Тернера, применяют эндоваскулярное лечение в виде стентирования подвздошных вен [42] [43] [44] .

Прогноз. Профилактика

Естественное течение заболевания при отсутствии специализированного лечения ведёт к усугублению клинической симптоматики с ухудшением качества жизни больных.

Лечебные мероприятия, будь то консервативное ведение пациенток или любой из оперативных методов лечения, применённый строго по показаниям на основе тщательного диагностического исследования, приводит к полному излечению пациенток либо к значительному улучшению их клинического состояния. Эффективность проведённого лечения проверяется путём оценки клинических проявлений и результатов инструментальных исследований, подтверждающих положительную динамику течения заболевания [45] [46] . Возобновление симптомов ВБТ наблюдают в 10-23 % случаев [16] .

Профилактика варикозной болезни таза в большей степени сводится к устранению факторов риска заболевания и коррекции образа жизни, что подробно описано в разделе о консервативном лечении данной патологии.

Источник https://clinic-a-plus.ru/articles/gematologiya/14098-varikoz-malogo-taza-pri-beremennosti-u-zhenschin.html

Источник https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/gestational-varicosis

Источник https://probolezny.ru/varikoznoe-rasshirenie-ven-taza/